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醫保大數據加速整合,控費能力將提升,影響醫藥、商保行業
來源︰甦州市am8亞美AG旗艦數據技術有限公司  發表時間︰2018-10-26 11:26:26  點擊︰207 次

公開資料顯示,截至10月22日,國家醫保局局長胡靜林、副局長陳金甫先後圍繞醫保信息化、醫保智能化服務,調研了上海醫藥集中招標采購事務管理所、平安醫保科技。健康點在首屆全國醫療保障高峰論壇期間獲悉,全國醫保大數據整合工作正在加速推進中。借此,醫保的監管能力將得到提升,但同時,全國醫保信息的平台建設,是一項十分艱巨的工作。這項工作,不僅影響醫藥行業的藥品招標采購、醫保準入的量價測算,還影響到商業保險公司、大數據公司承擔的醫保智能化控費業務。

 

7月24日,今年新成立的國家醫保局召開醫保信息化工作啟動會,8月24日,醫保局局長胡靜林主持召開了醫保信息化業務標準專家座談會,他強調,制定統一的業務標準是統一醫保信息系統建設的先決條件。10月22日,副局長陳金甫帶隊赴平安醫保科技,調研商業健康保險和醫保智能化服務。

 

國家醫保局信息化建設工作的首要任務,就是統一醫保的業務標準。數據技術標準、智能化控費、醫院信息化等領域專家告訴健康點,在打破醫保監管“數據孤島”的過程中,醫保部門的監管能力將得到大幅提升,但只有當醫療、醫藥、醫保大數據打通後,才能釋放數據的巨大紅利。

 

國家醫保局面臨“數據孤島”

部門間、企業間數據難互通

 

提到醫保大數據,不得不提金保工程。

 

早在2002年8月,我國就將社會保障信息系統列為電子政務建設的12項重點工程之一,“金保工程”全面啟動。

 

目前,我國地級以上人力資源社會保障部門普遍建立了數據中心,多數地區實現了業務數據在市級的集中統一管理。部、省、市三級網絡進一步貫通,基本覆蓋了各類公共就業服務機構和社會保險經辦機構,並延伸到大部分街道、社區、鄉鎮、定點醫療機構和零售藥店,初步形成了信息網絡框架。

 

中國醫療保險研究會技術標準部原副主任張杰向健康點表示,在人社部管轄期間,全國醫療保險信息系統基本都使用金保工程平台,約20萬定點藥店,13萬左右的定點醫療機構都可以與統籌地區的社保信息系統對接。依托金保專網,各地市級統籌地區的信息系統,也可以實現向人社部信息中心上傳數據。

 

然而,醫保大數據遠未達到互聯互通的目標。曾供職于深圳市人社局信息中心的深圳大學總醫院信息技術部高級工程師張嘯表示,雖然“金保工程”和相關部門規範實現了醫保數據匯集,但由于各地的醫保系統建立時間不同,發展水平差異較大。

 

參與上述論壇的相關專家介紹說,由于醫保的屬地化管理,約400個統籌區各自建設,獨立運行,有的地區還分為職工醫保、居民醫保及新農合、長期護理險等多個系統,並分散在人社、民政、衛計等不同部門,信息系統碎片化嚴重。

 

加之信息標準、硬件技術、網絡技術和開發商割據等帶來的技術阻斷,因此醫保雖有數據,但應用起來仍存障礙。

 

“我國32個地區疾病分類、手術操作、藥品、耗材、診療項目等代碼都不統一”,參與上述論壇的相關專家表示,業務標準代碼是數據對接的基礎,而標準的不統一,造成了跨省異地就醫醫保結算難等問題。張嘯說道,目前異地就醫基本都是按大類來結算,難以做到按照藥品名稱結算。

 

“目前我國醫療行業的數據不是信息化而是電子化階段,不同部門、機構之間的數據還無法‘交流’”,一家醫保智能化控費系統開發與服務商的區域負責人告訴健康點,標準的統一,仍是目前醫保數據匯集的一大難點。

 

“醫療-醫保-醫藥”數據待打通

倒逼合理用藥、精細化控費

 

參與上述論壇的相關專家表示,醫保部門作為參保人代理人,應該更加體現參保人的訴求,從單純的付費者逐漸向服務的定制者轉變,為參保人購買物有所值的醫療服務,而醫保大數據的應用可以讓醫保管理更有效率。

 

雖然醫保大數據目前並未完成全國匯集工作,但國家人社部在2017年醫保基本藥品目錄準入談判時,便應用到已有的醫保大數據。

 

2017年,國家人社部經過與相關企業的談判,其中36個藥品談判成功,與2016年平均零售價相比,談判藥品的平均降幅達到44%,最高的達到70%。在與企業的談判過程中,人社部門有一個醫保預期支付標準,如若企業最低報價比預期支付標準高出15%以上,談判終止。而這個醫保預期支付標準,則是依據藥物經濟學和醫保數據綜合得出的結果。

 

而醫保大數據對藥物價值的判斷不僅于此。

 

“大數據匯集完成之後,就能像放大鏡一樣,放大一些問題。”上述醫保智能化控費企業人士說道,當我們拿到一份處方,很難判定上面藥物的價值大小,但通過大數據分析,就有證據證明藥物的價值大小,實現對醫療機構和醫務人員的醫療服務進行監測,進而促進合理用藥。

 

除了對藥物價值進行判斷外,大數據對醫療服務行為的監管、引導同樣存在價值。比如說,參與上述論壇的相關專家表示,大數據應用能夠對醫療服務行為進行監督與管理,通過醫保支付方式改革、支付標準制定,倒逼醫院合理用藥,節約成本,降低醫療費用。

 

上述醫保智能化控費企業人士認為,目前醫保運行過程中存在的套取基金、跑冒滴漏的問題都可以通過大數據進行監管,原先細小的問題將會被放大,從而進行精準的醫保監管。

 

北京市醫療保險事務管理中心主任杜鑫曾表示,由于不同醫療機構的患者年齡不同,而不同年齡人群的復診率、藥佔比具有差異,因而醫保部門進行數據標化之後,再去比較哪家醫療機構使用醫保基金的效率更高,決定醫保如何買單。

 

此外,對藥品招標采購來說,掌握藥品市場真實交易信息至關重要。一位醫藥行業人士表示,目前全國大部分地區都采用“全國最低價”,企業作為變通,可能采取在不同地區投放不同規格、劑型藥品的策略,但數據標準統一化、全國平台建設後,這些問題都可以解決。張杰則表示,在實現標準統一化、全國平台建設後,數據缺乏統一標準和歸集等基礎問題都有望得到解決,為真正實現“以量換價、量價掛鉤”提供基礎。

 

不過,要實現上述這些應用,需要醫療機構處方的數據、患者的數據等等,該人士強調,當醫療、醫藥、醫保的大數據能夠互相打通時,其價值才能被極大的發揮。

 

醫保大數據對于商業保險也極具價值,張嘯認為,目前的商業補充險報銷範圍大多與醫保報銷目錄相差無幾,對于公眾吸引力不大,而當商業保險公司得到醫保數據之後,有助于其進行精算、錯位發展。

 

但張嘯也指出,盡管產業界對醫保大數據有很大需求,但數據不能一直躺在政府的數據庫里,應當通過合理的規則和機制進行商業化。張杰也表示,實現社會價值是大數據的最終使命,只有數據開放,當然是在保護數據安全的前提下,供全社會研究使用,才能實現價值最大化,為政府部門社會治理提供最有力的支持。

 

截至目前,除《社會保險法》之外,我國的醫保管理並沒有專門的法律、法規,即使在各級醫保部門之間,對于大數據的各項權利也不明晰。張嘯說道,當國家醫保部門進行數據匯集之時,各級部門之間的權責利的界限也比較模糊,全國的數據匯集和醫保信息系統建設,存在巨大挑戰。

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